上海历经最艰苦 65 天，新冠患者如何快速转阴？这些定点医院的经验值得转发

2022 年 6 月 1 日，是上海市全面恢复正常生产生活秩序的第一天。据上海市卫健委，5 月 31 日 0 — 24 时，上海新增本土确诊病例 5 例和本土无症状感染者 10 例，现在院治疗重型 82 例，危重型 28 例。

「今天凌晨，上海堵车了 !」上了 6 月 1 日的热搜。5 月 31 日 23 时 43 分，上海市黄浦分局民警开始拆除南京东路口的隔离围栏。几分钟后，外滩陈毅广场通往江堤的 5 号口也被打开，等候多时的市民们欢呼着冲过斑马线，涌上黄浦江边的广场。

跨越凌晨 0 时，外滩边上的中山东一路，车流不断攀升，甚至堵车。很多车开过外滩陈毅广场，都会放缓车速、长鸣喇叭。

喇叭声连成一片，久久不息。

那个我们熟悉的大上海在慢慢疗愈，如常归来。马路上的车水马龙，路边遛狗、跑步、小朋友在草地上撒欢 …… 灵魂对自由的渴望，终于被满足。

自 3 月 28 日上海宣布以黄浦江为界分区分批实施封控开展核酸筛查以来，历经 65 天抗疫，上海全面解封，「大上海保卫战」取得了重大阶段性成果。

「本轮疫情以来，中医药全方位、全过程参与疫情防控工作，在治疗和康复中发挥了重要作用，也为应对大规模疫情防治提供了宝贵经验。」在 5 月 29 日举行的上海市新冠肺炎疫情防控新闻发布会上，上海市卫生健康委副主任赵丹丹介绍道。

在大上海保卫战进入打扫战场阶段，吸取经验教训、总结抗疫成功之处，上海能为全国抗疫提供怎么样的「上海经验」？

对于在新冠救治定点医院和方舱医院中的患者，坚持中西医紧密协同，实施分类精准救治，根据老年患者救治和儿童防治中医药方案以及中西医结合救治重症、危重症和特殊群体的专家共识，进一步证实了早期及时采取中医药干预，可达到减少发病率、减少转阴时间、减少住院时间、减少转重率和减少病亡率的效果。

这离不开许许多多上海医务人员的努力，上海曙光医院西院定点医院八病区护士沈晓桦就是其中一位。从封控以来，她在医院整整 66 天，从未回过一次家。即使家中曾罹患脑部生殖细胞瘤的 13 岁儿子，让她放心不下。

关注健康界 感受医疗严肃与温情

突如其来的上海疫情遭遇战

3 月 24 日，上海新增阳性患者首次突破 1000 例。之后疫情始终处于高位运行状态，直到 5 月 15 日，单日新增阳性人数才降至 1000 例以下。

「这次上海疫情其实是一个遭遇战，因为从管理层及医疗救治方面而言，没有想到疫情会如此大规模而快速的蔓延。在上海疫情初期，实际上出现了严重的医疗挤兑。」曙光医院西院新冠肺炎救治定点医院总指挥、曙光医院副院长、农工党上海中医药大学委员会主委冯煜教授告诉健康界。

在疫情初期，上海碰到的最大问题是「一老一小」，儿童和老年人的发病率比较高，病情也比较危重。而中年人、青年人大多数都是无症状感染者，相对病症也比较轻。

很多研究报道以及国外的经验均认为奥密克戎感染后只是轻症，为什么在国内还是出现了很多老年危急重症病例？

国际上普遍认为是老年人的一些基础疾病导致重症病例增多。「但其实国家级专家和上海市的专家一起讨论后发现，新冠病毒在疾病发展当中起到很大的作用，有很多患者刚开始是轻症，但到后来都转成了重症，这个现象应引起所有同行的高度重视。」冯煜认为，就上海而言，导致问题的有三方面原因：

第一，虽然奥密克戎病毒引起的症状普遍比较轻，但是对于有危重或严重基础疾病的患者来说，一点点的疾病增量，就可能导致病情的极度恶化。

第二，在疫情期间的养老院以及密集的老年社区，老年人饮食和用药不规律，缺乏照顾，缺食、缺衣、缺药这些情况，导致基础疾病累积一段时间之后，发展到严重的阶段。

第三，疫情初期往往因为大量的核酸筛查，导致筛查机构的工作量极大，核酸结果一般到深更半夜才出来，凌晨两三点都在转运的情况非常普遍。夜间老年病人转移到定点医院，在急诊或预检时进行筛查的力量会极度减低。因为人都有生理周期，医生、患者、转运的救护人员在深更半夜兴奋度多是在最低状态，夜间转运存在着极大的风险。在早期的疫情遭遇战，上海市卫健委及各大医院发现了这些问题，迅速采取行之有效的应对措施。

把关口前移与生命赛跑

作为曙光医院西院新冠肺炎救治定点医院总指挥，冯煜非常清楚定点医院的定位，一是确保患者病情稳定，并对出现危急重症的患者进行抢救；二是快速让阳性患者转阴，再转归到其他的综合性医院继续治疗。

有了清晰的定位，曙光医院建立了「四早期」制度，即早期风险评估的入院急救评估制度、基于危急值上报的早期筛查制度、降低老年患者潜在风险的早期干预制度和入院即「一人一策」的早期中药治疗制度。

对于转移到定点医院的患者病人，提前从转移专班获得患者的详细信息，包括患者的既往疾病、新冠病情、用药情况，并对所有患者的血氧饱和度情况、呼吸情况、口腔内痰的情况、神志情况等生命体征进行评估，根据患者的不同病情，安排至轻症区、普通区、亚重症区、重症区以及 ICU 病房，根据病区特征调整医患、护患比例及护工等工勤人员比例。

与此同时，建立并展开差异化、专科化医疗队伍救治工作，迅速组建多支专科化急救分队，涵盖麻醉抢救组、气管插管组、重症感染组、心血管组等，随时应对危急重症多学科会诊和抢救。

刚开始时，气管插管都是各个病区自行插管，在协调和插管程度上存在不统一。

曙光医院定点医院组建起一支 7 人的「插管小分队」，在「红区」里的缓冲区 24 小时待命。缓冲区到最远的病区只要 5 分钟，最近的病区 1 分钟内就可以到达，加大了插管后的抢救成功率。

冯煜认为，要尤其关注患者的呼吸道管理和心肺管理，这两项一旦忽视，容易引起猝死，而且容易错失救治机会。

因为老人患者咳嗽机制比较差，有些病人在缺水状态必然会导致痰的液体很浓稠，老年人的营养不足也导致其精神或体力都比较差，咳痰力量较弱或难以咳痰。

「前期在参与市里对死亡病例的相关讨论中，听闻一些病例实际上是被一口痰闷死掉，非常可惜，其实是可以进一步进行救治。」冯煜说。因此，曙光医院马上把「针对咳痰的呼吸道管理」放为首要问题。

其次要注重患者的心肺功能，而其他如营养管理、微血栓管理以及活动性管理，后期可以有更多时间去鉴别和跟进。

5 月 2 日，76 岁的新冠患者沈老伯（化名）因感到胸痛入院，夜间、静息下反复发作，服用硝酸甘油可以缓解，经心内科医生优化药物治疗后，病情无明显缓解。曙光医院心内科黄宇主任医师综合沈老伯各方面临床资料，高度怀疑他可能是「急性冠脉综合征」，属于高危胸痛患者，病情极不稳定，随时有病情加重甚至猝死的风险。

冯煜了解患者情况后高度重视，指示要尽快明确患者病情并给予针对性治疗。经检查发现，沈老伯冠状动脉血管的重要一支次全闭塞（99% 狭窄）并伴有血栓，病情岌岌可危，必须立刻开通血管。黄宇立即为沈老伯成功实施了经皮冠状动脉介入治疗（PCI），打通几乎完全闭塞的血管，终于使他转危为安。

图：手术顺利完成，术后黄宇和苏立杰为沈老伯包扎止血。

「如果再晚一两个小时，这条生命就没有了。」冯煜说。

正是得益于关口前移到入院，在预检时即把筛查和急救结合起来，有效缩短了患者入院后的救治和抢救窗口时间。

图：曙光医院 2017 级中医学八年制丁紫璇制作的反映传承精华、守正创新，古今对话中医抗疫展活力的作品

临床对症「六法」加速患者转阴

截至 5 月 30 日，本轮疫情期间，曙光医院总共治疗 1550 例新冠病人，1262 例已经出院，70 岁至 80 岁为 305 例，80 岁至 90 岁以上为 147 例，百岁高龄 4 例，最高是 103 岁。

4 月 19 日晚，曙光医院西院接到正式启动改为定点医院的紧急通知，虽然大家有一些心理准备和应对预案，但是第一晚收治了 44 名老年危重症新冠患者，这场「遭遇战」的艰巨，还是超出了所有人的预期和想象。

在冯煜教授看来，定点医院救治危重患者的难点在于「两高」：一是老年患者比例高，80 岁以上占比超过 50%，甚至一度超过 80%；二是合并基础疾病的患者比例高，高龄患者大多存在心脑血管疾病、 糖尿病、肾功能不全等基础疾病，且病情较重。

如何解决大多数高龄患者转阴难？如何降低老年有基础疾病人群的转重率？曙光医院通过中医药辨证施治，有效加速患者核酸转阴。目前曙光西院新冠救治定点医院在用中药包括：化湿败毒颗粒、荆银清化颗粒、荆银固表颗粒、扶正抗疫颗粒，各病区配备人参粉、大黄粉对症治疗，平均 4 天内转阴，如此高效的转阴效率，得到了国家中医药管理局的高度称赞。

4 月 24 日，曙光西院收治了一例百岁新冠患者吴奶奶，高龄的她伴随着高血压、高血糖、高尿酸血症等多种基础疾病，刚入院时十分虚弱。经入院前专家组二级评估后，吴奶奶被收入专收基础疾病较多、病情较重的二病区。

针对吴奶奶的中医药治疗，曙光医院采用「扶正气」的方法，因老年人正气不足、脏腑虚损，而正气足，则抗邪力强。相较于大多数高龄患者转阴难的问题，吴奶奶不到一周就可以出院，「扶正气」起到了很大的作用。

图：百岁吴奶奶在曙光医院治疗

针对老年新冠患者，中医的第二个法宝则是「通腑气」。胃口不好、大便不通是老年新冠患者的常见症状，而中医「通腑气」即通便，是中医祛邪的重要手段，从中医角度来说腑气得通、邪有出路，可以快速改善患者的胃肠道功能，解决了患者的便秘问题，从而提升患者的抗病能力。

除此之外，曙光医院还总结了其他四大法宝：

「强通气」：高流量的吸氧，以及病区内患者不戴口罩，有效改善患者通气状态。

口罩会稍微阻碍氧气吸入和二氧化碳排出，并在阴性和阳性之间可以起到隔离作用。但是在整个病区、整个大楼都是阳性病人的情况下，口罩的作用就弊大于利。因此，曙光医院让所有新冠病人全部摘除掉口罩，从而提升患者的血氧饱和度。冯煜教授指出，戴口罩的情况下血氧饱和度只有 88%~89%，摘掉口罩之后血氧饱和度上升为 93%~95%。

「此外，我们在实际临床中发现，很多老年患者危急重症的发生均源于呼吸道问题，于是强调高比例的俯卧位通气的重要性，对于暂不需要长时间俯卧位的患者，建议适当锻炼俯卧位。」冯煜说，定点医院里没有护工、工勤人员，老年病人的护理都是靠护士撑起来。

在定点医院，医护人员需要经常协助年长患者进行俯卧位，由于大部分患者年龄大、听力不佳，几番下来，护理人员搬、抬、抱「十八般武艺」都用上，往往口干舌燥、汗流浃背 ……

「防微栓」：活血化瘀，减少深静脉栓塞导致的静脉血栓栓塞症事件、肺动脉栓塞、心脑栓塞。

「防误吸」：高比例胃管、鼻饲管，肠内营养为主（包括中药灌注），30 度仰卧，进食后半小时侧卧位。

「防跌倒」：本地老人自尊心强，不愿麻烦别人，夜间上厕所易跌伤，建议高龄患者使用纸尿裤。

对于吞咽困难的老年患者给予鼻饲、静脉营养改善全身营养状态，心肺功能不全的老年患者给予心电监护、高流量吸氧，痰多的患者给予排痰、吸痰等早期干预措施，有效降低因转运、环境改变对老年患者造成的应激反应和心理影响，防止向重症、危重症转变。

根据曙光西院老年患者居多的情况，结合中医疫病的发展规律，冯煜在原有方案基础上，提出「传」和「变」两字策略。

「传」：

一是指老年人容易得病，是因为正气虚，所以在预防老年得病方面，要加强扶正、固表，兼顾阴阳气血各有所偏；

二是老年人转阴慢，病程长，邪去的慢，也与体虚有关，所以兼顾扶正、祛邪。

「变」：

即老年人得病后相对症情较重，易出现重、危症，往往与基础疾病和基本体质有关，所以在辩证过程中，分清气血阴阳，既要辅助正气，又要引邪外出，防止向重症转变。

2022 年 4 月，上海针对奥密克戎变异株发病表现，结合老年发病特点，在国家第九版诊疗方案的基础上，推出了《上海市老年新型冠状病毒感染中医药救治工作专家共识》。

4 周后，出炉了第二版《专家共识》。「厘清基础疾病与新冠之间的主次关系，对于老年重症发展的预判，出现的中医预警因素等等，我们都对此做了细化，有助于医护团队在早期识别容易转重的老年人，亦可精细化提高抢救的成功率。」曙光医院肺病科主任张炜表示。

张炜也是上海市新冠肺炎医疗救治专家组成员，他说，专家组在查房时认为，老年人的症状往往是比较隐匿的，比如发现老年患者乏力、嗜睡、胃口比较差、大便不出，这些出现在年轻人身上或许问题不大，但对老年人群而言可能就是加重的征兆。

「我们发现，老年人舌苔厚腻是病情急转直下前的重要‘预警’。」在专家组的讨论中，张炜谈到了近期救治中的发现。此外，老年病人的临床检测指标如氧合指数降低、炎症因子动态升高、胸部影像学显示肺部病变明显进展等，都应尽早识别，尽早研判，尽早干预，并按重症管理。

曙光医院西院定点医院是临时改造的，重症监护室里原本只有 12 张床位，无法满足各病区重症患者的治疗需求。

医院党委多方协调，拿出「螺蛳壳里做道场」的智慧，因地制宜，将 10 病区 27 张床位，11 楼 52 张床位（其中 30 张床位是血透病人），共计 79 张床位转变为「重症、高风险病房」。其中 8 张床位，通过升级设备、器械，增派人员力量，转变为第二重症 ICU。

麻雀虽小，五脏俱全。从最常用的高流量氧疗、无创呼吸机使用到气管插管、气管切开机械通气；从一次性气管镜肺泡灌洗、床旁血滤、胸腔的闭式引流到床旁超声使用、床旁胃镜紧急止血、连续性肾脏替代治疗（CRRT）等等，所有重症需要的抢救措施全被引进了病房。一个简易但又高效的重症、高风险病房，在 48 小时内立刻建立了起来。

如此，危重症患者即可收进临时 ICU 监护，一般重症患者收进外面的高风险病房。不仅让患者得到了集中的管理，还通过病房内部的转诊，如患者病情加重，就可直接转进第二重症 ICU；病情减轻，就转出至外面的高危病房。内外转诊，加快病床流转速率，为更多需要救治的危急重症患者腾出医疗资源。而这样的阶梯式重症延伸模式，提高了 ICU 周转率，让更多重症患者及时得到了有效救治——这得到国务院联防联控机制医疗救治组高度肯定。

据冯煜介绍，上海市新冠肺炎医疗救治专家组始终强调中西医结合、中西药并用的新冠危重病例救治策略，上海中医新冠肺炎防治专家组与张文宏教授主持的西医治疗团队共同组成了多学科合作模式，定期开展老年危重症抢救，参与各类会诊。一旦遇到紧急疑难病例，他们常常紧急相约同行，深入定点医院并肩作战，积极应对各类突发状况，尽力挽救危重患者的生命。

一名 93 岁的老阿婆既往有高血压、糖尿病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、脑梗病史，这次感染新冠病毒入院，因基础疾病心衰症状加重伴有双侧胸腔积液，于 5 月 14 日晚由曙光西院普通病区转入重症监护室。

第二天上午，经国务院联防联控机制综合组上海工作组专家邱海波、刘清泉、管向东，会同上海市新冠肺炎医疗救治专家组张文宏、张炜等开展中西医专家联合查房，诊断为新冠肺炎普通型、基础疾病危重型，予呼吸机辅助通气、利尿、扩血管、抗感染、营养支持等，中医应用《上海市老年新型冠状病毒感染中医药救治工作专家共识（第二版）》中基础疾病慢性心功能不全诊治方案，与益气温阳、活血利水之法给予中药汤药和中成药注射液。

患者病情随之平稳。

「新冠肺炎普通型、基础疾病危重型」，这样的诊断，或许很多人看来都觉得新鲜。「新冠感染合并基础疾病，应新病宿疾并重，但要分清主次，更关注治疗基础疾病。」张炜指出，在临床救治上，发现老年人合并的基础疾病主要有三类：心血管有问题的，特别是心功能不全的；肾功能不全的，存在急性肾衰竭或肾脏损伤的；发生过脑血管意外或有脑血管后遗症的。对于这些基础疾病，重症团队会更加重视，也有助于提高老年患者的救治成功率。

相信大上海这些宝贵的中西医结合抗疫经验，能给全国医院带来启发。